Pendaftaran Online Poli Kandungan

KLINIK UTAMA GOMEMFormulir Pendaftaran Online Poli Kandungan.
👇👇👇

Nama Istri

Tanggal Lahir Istri

Nama Suami

Tanggal Lahir Suami

NIK (Nomor KTP) Istri

Alamat

RT, RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten

Nomor WhatsApp

HPHT (Tanggal Hari Pertama Terakhir Haid)

Nama Bidan Perujuk / Pemeriksa

Sebelumnya Sudah Pernah Periksa di Klinik GoMem ?

Sudah

Belum

Keperluan

Periksa Kehamilan (USG)

Program Hamil

Pasang / Lepas KB

Konsultasi HAID

Konsultasi Umum

Kehamilan ke berapa

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Punya Riwayat Keguguran ?

Ya

Tidak

Jika Pernah (Keguguran) Berapa Kali ?

1 Kali

2 Kali

3 Kali

4 Kali

Tahu Klinik GoMem Darimana ?

Tetangga

Teman

Bidan

Website

Google

Facebook

Lainnya

Setelah semua data terisi dengan benar, Klik Submit

👇👇👇

Jadwal Poli Kandungan

Senin Sampai Sabtu: 16.30 – Selesai

*** Perhatian !!! MOHON DATANG SEBELUM JAM PRAKTEK.
*** Jadwal sewaktu-waktu berubah.