Formulir Pendaftaran Khitan / Sunat

GoMem Khitan Center

Nama Anak Yg Akan di Khitan

Tanggal Lahir

Usia

Berat Badan

Punya Riwayat Alergi Obat ?

Tidak

Punya Riwayat Penyakit Bawaan ?

Tidak

Alamat

Tulis Alamat RT, RW, Grumbul / Desa & Kecamatan.

Nomor WhatsApp

Nomor yang akan dihubungi dari pihak Klinik.

Tanggal Khitan

Tanggal khitan berlangsung, minimal 2 hari dari hari ini.

Jam Khitan

Jam berapa kira-kira Anda datang ke klinik

Pilihan Paket Khitan

Khitan Laser / Cautter

Khitan Manual / Konvensional

Khitan Super Ring / Modern

Pemilihan metode khitan nantinya